新型降糖药物治疗2型癌症的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较慢提拔《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白抑制治疗法2HG心血管营养不良的病理实证手册》解读［J］. 里国五年制药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学特罗斯季亚涅齐所医院

互联创作者：李舍予，教授，硕士研究生讨教

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近些年来，锂-来与仓储蛋白2（SGLT-2）类固醇和糖原不良底物素样肽-1（GLP-1）蛋白抑制作为两种新HG降糖药可作，被多项大样本高准确性随机对照试验声称其独立自主于降糖效用的全身性及脾脏保护措施效用。在此剧中下，BMJ报社、该协会手册规章的机构MAGIC证词生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学特罗斯季亚涅齐所医院先是发起针对世界性2HG心血管营养不良病人的《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白抑制治疗法2HG心血管营养不良的病理实证手册》（以下简称较慢提拔）规章。该手册依据BMJ较慢提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和通用程序，以病人效益为手册出发点，召集来自世界性十余个国家功能障碍、肺内、五年制药学、老年药学等病理药学科医学家和方法医学家编制病理疑问拟定护理策略性，并与该协会顶级证词衍生可作小组收集最佳循证药学证词。该手册的总体利用计算机的证词和提拔呈现可不用软件为病理实证里的医眼疾主导制订者给予了显然，而这些可不用软件和人性化病理的制订者模式恰显然对法制五年制牙医的2HG心血管营养不良护理给予务实的努力。

1、较慢提拔对SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白抑制运用以的提议

本较慢提拔限于以病理牙医接诊2HG心血管营养不良病人时，慎重考虑究竟停用SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白抑制的病理布景。在较慢提拔里，这两种药可作的自由选择不日后依赖血糖或代谢物一氧化氮水平，而在于终端全身性及脾脏营养不良显然性，根据病人5年左右时有发生全身性、脾脏营养不良及生还显然性顺利进行计算，进一步判断药物。较慢提拔超强调，可不原则上选用经本地详细资料解析的满足病理须要的2HG心血管营养不良显然性计算模HG顺利进行终端显然性就是指标（例如法制可简介China-PAR模HG）。而当很难适合的显然性计算模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG计算极为繁复，如无可不用软件努力很难在重症布景换用）时，较慢提拔根据病理牙医常常，规章了CE显然性分层。

无基础性全身性营养不良及慢性脾脏病，且心肺险恶心理因素更少（不非常少3个）

无基础性全身性营养不良及慢性脾脏病，且心肺险恶心理因素较多（3个以上）

已病人基础性全身性营养不良（都有肺癌或卒里），且无慢性脾脏病〔都有计算肺小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便钙消化部将≥30 mg/24 h或粪便钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性脾脏病，且无全身性营养不良

同时病人全身性营养不良和慢性脾脏病

心肺险恶心理因素都有老人（年龄>60岁）、成年、高危种族（亚华裔、非洲华裔和意大利华裔）、全身性或脾脏营养不良家族史、正在酒精、皮质醇异常、血糖操控不完美及血糖操控不完美。其里皮质醇、血糖和血糖操控不完美可简介如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或过氧化物炎（HDL-C）6.5%为血糖操控不完美，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖操控不完美。

较慢提拔对于无基础性全身性营养不良及慢性脾脏病的2HG心血管营养不良病人根据究竟非常少3个心肺营养不良险恶心理因素顺利进行分割：≤3个心肺险恶心理因素的一组偏向于那些有着最高心肺显然性的2HG心血管营养不良病人，而>3个险恶心理因素的一组格外偏向于那些心肺显然性极低最高显然性，却低于心肺营养不良二级传染病的病人。

在认定群体后，较慢提拔分别给出5条提拔异议：

在无基础性全身性营养不良及慢性脾脏病且心肺险恶心理因素更少的2HG心血管营养不良病人里，在慎重考虑究竟加用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白抑制时，可不与病人前提争论其显然性和想得到，但不常规提拔SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白抑制（极强提拔）。

在无基础性全身性营养不良及慢性脾脏病且心肺险恶心理因素较多的2HG心血管营养不良病人里，可不与病人前提争论显然性和想得到，提拔慎重考虑运用以SGLT-2类固醇（极强提拔），而不常规提拔GLP-1蛋白抑制（极强提拔）。

在眼疾有全身性或脾脏基础性营养不良之一（而非同时眼疾全身性营养不良或慢性脾脏病）的病人里，可不与病人前提争论显然性和想得到，提拔慎重考虑运用以SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白抑制之一（极强提拔）。

在同时眼疾有全身性及脾脏基础性营养不良的病人里，常规提拔SGLT-2类固醇（超强提拔），在与病人前提争论显然性和想得到后，也可提拔慎重考虑运用以GLP-1蛋白抑制（极强提拔）。

当病人须要在SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白抑制之间特别强调自由选择时，慎重考虑GLP-1蛋白抑制的显然性及想得到，比如说是其给病人所造成的运用以财政负担（迄今法制主要社会保险日前结束范围内的GLP-1蛋白抑制多为每日1~2次皮射），格外偏向于运用以SGLT-2类固醇，但该决定同样须要在与病人前提争论显然性和想得到后特别强调（极强提拔）。

“超强提拔”就是指阻挠（这里就是指两种新HG降糖药可作）所造就的显然性和想得到的不同极为明确，值得注意支持药物（或不药物），在大多数意味著下大多数病人均才会自由选择运用以（或不运用以）该阻挠。这时，病理牙医仅仅须要简单参阅药物的意在、显然性和想得到以及须要注意即可。仅仅当病理牙医推测一些独有意味著，或病人比如说提出一些前提的置之不理时，显然不采纳该提拔异议。

“极强提拔”则就是指阻挠所造就的显然性和想得到并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病人对终末期肺病慢性透析的生活正常比如说理可不，而对生还的接受程度反而格外高。同时另一些病人则相反。这种不同被称做病人的效益观或一般而言。这时，须要病理牙医将药可作的显然性和想得到个人信息客观地告知病人，使其在牙医的就是指导工作下本质地特别强调符合自己决定。这一过程被称做医眼疾主导制订者——牙医在这一过程里除了关注病人的制订者本身，即刻要坦诚回答病人特别强调这一制订者的事实，确保安全病人特别强调的制订者前提本质，而非基于不前提个人信息或独有歇斯底里。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 蛋白抑制病理可不用路径

2、病理牙医如何顺利进行病理制订者 当病理牙医慎重考虑究竟在2HG心血管营养不良病人里加用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白抑制里的一种时——比如说是当血糖操控不佳，或病情出现变化时（如新病人了肺癌或推测粪便钙消化部将增加或eGFR急剧下降）——病理牙医可不前提慎重考虑停用这两种药可作的显然性和想得到。想得到方面： （1）SGLT-2类固醇对病人所造就的想得到都有生还、非致死性高血糖、肺衰竭（须要透析）、因高血糖康复和更为严重不良底物的显然性减缓，同时显然造就近2 kg的体准确性急剧下降。 （2）GLP-1蛋白抑制的想得到与SGLT-2类固醇类似，但对高血糖康复的保护措施较极强，而格外显然增加非致死性卒里的显然性，体准确性平均增加约1.5 kg，生活准确性也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2类固醇也显然导致生殖道病毒显然性成倍增加，成年生殖道病毒往往为炎，而在妇女为炎。 病理牙医可不前提就是指标运用以该药可作后时有发生生殖道病毒的显然性，并日前采行传染病措施。 例如保持每天不少于1次的才会清洁。 如果时有发生疑似生殖道病毒的展示出，特别大，可不即时到所医院就诊。 （2）运用以SGLT-2类固醇的病人也有非常大的比部将时有发生心血管营养不良躁郁症酸里毒。 可不注意SGLT-2类固醇相关的躁郁症或躁郁症酸里毒，病人血糖往往无值得注意升高（随机血糖<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不才会造成更为严重损害。 但可不注意提醒病人因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据意味著慎重考虑究竟须要暂停SGLT-2类固醇的运用以，或适当出现异常血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因血糖不高而排除躁郁症的显然性。 一旦时有发生血酮或粪便酮升高，则根据意味著采行必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合可作营养。 但在慎重考虑SGLT-2类固醇相关躁郁症或躁郁症酸里毒时有发生显然性很低，且很少造成更为严重后果，因此对于大多数低显然性病人无须要增加SGLT-2类固醇的运用以。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增加截肢的显然性，但在本较慢提拔相关的系统评价里并未得到声称，迄今尚不足以心理因素病理制订者。 （4）2HG心血管营养不良病人运用以GLP-1蛋白抑制的主要置之不理为时有发生不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白抑制相关胃肠道不良底物显然通过增加进食，进而改善病人减重和降糖的，但病理牙医在消除病人对药物后引起进食增加而“营养不良”的置之不理同时，仍可不重视心理因素病人生活准确性的胃肠道不良底物，这些不适对于部分病人显然造成比心血管营养不良本身格外大的痛苦。 （5）较慢提拔里GLP-1蛋白抑制的提拔位置略低于SGLT-2类固醇的 一个极其重要原因是由于皮射所致的运用以财政负担。 本较慢提拔在平衡显然性和想得到时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白抑制顺利进行的。 每周1次皮射才会可显著增加2HG心血管营养不良病人对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病人里存在总体异质性，具体制订者时可不在前提了解病人的想法后先是特别强调制订者。 （6）以往研究曾提出GLP-1蛋白抑制显然与糖原腺炎、糖原腺癌、炎道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的显然性增加有关，但这些不良事件时有发生部将很低，且未被高准确性系统评价声称。 3、如何运用以较慢提拔

较慢提拔的网页台湾版针对病理牙医不仅仅给予了利用计算机概括可不用软件（visual summary），还给予了用以医眼疾主导制订者的MATCH-IT交互可不用软件（）。病理牙医在决意向病人提拔SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白抑制时，可以通过MATCH-IT交互可不用软件较慢查询手册提拔异议及其依据。这些可不用软件直观易懂，病理牙医运用以时不能像写作传统手册一样，须要把具体的提拔内容及病人潜在的显然性和想得到烂熟于心，而后日后顺利进行病理实证。这些可不用软件比如说适合投身非心血管营养不良外科的五年制牙医和普通内科牙医。

当病理牙医在重症或该医院接诊某一病人时，首先确定目标群体分类法，随后定位到也就是说的提拔请注意。病理牙医可以较慢写作针对该病人的提拔异议，如须要顺利进行医眼疾主导制订者可以首页上头的证词详细资料（evidence profiles），查看运用以或运用以这两种药可作之一所也就是说量化的显然性和想得到。随后的异化慎重考虑（individual consideration）里都有了关键心理因素实证应以（practice issue），提到病理牙医在运用以里的具体须要注意和运用以小技巧。如想要通过该较慢提拔顺利进行医眼疾主导制订者，还可以进一步首页网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp的平台顺利进行手册查询。该的平台可以查询手册记事，其里的研究证词（research evidence）可不用软件可以给予完整的证词详细资料。而制订者来进行（decision aids）可不用软件可以努力病人格外快格外容易的表达出来其究竟停药物可作所造就的显然性和想得到，增加医眼疾传递个人信息效部将，使在重症诊都有该医院床旁付诸心血管营养不良药物的医眼疾主导制订者带入显然。

4、如何忽略代谢物一氧化氮和血糖操控 该较慢提拔和近些年来多项病理实证手册里所换用的“基于终端显然性的制订者模式”里，代谢物一氧化氮和血糖出现异常造就的努力非常有限。在该较慢提拔里，血糖操控不满意仅仅作为心肺营养不良的险恶心理因素之一，用以分割无基础性全身性营养不良及慢性脾脏病病人的终端显然性分类法。那么，代谢物一氧化氮和血糖操控究竟就不极其重要了呢？这个疑问要从两方面问。 一方面，代谢物一氧化氮“符合要求”（或称达到异化操控目标）作为心血管营养不良治疗法方案自由选择依据的权势确实被极强化了。代谢物一氧化氮近些年来已带入心血管营养不良管理机构里最稳定底物血糖近十年操控的极其重要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病人极其重要的往南（patient-important outcome，PIO），仅仅当不够PIO早先才会利用替代往南顺利进行病理制订者。随着大量心血管营养不良全身性拮据研究（CVOT）结果的列入，SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白抑制才有大量PIO的证词，且并很难推测代谢物一氧化氮或其他操控就是指标对其存在显著心理因素。因此，迄今所换用的“基于终端显然性”的治疗法策略性在循证药学上相对来说基于代谢物一氧化氮的制订者格外为可靠。如果从历史剧中的看得忽略心血管营养不良的出现异常就是指标，从过去的粪便糖、空腹血糖到直到现在的代谢物一氧化氮，其病理意义均有着现阶段。这些替代往南的效益本身是药学研究根据其与PIO的相关性给与的，而随着全人类对药学和生可作学认识的不停格外深，这些替代就是指标将不停迭代，直到PIO可以直接就是指导工作病理制订者。病理牙医和病人可不随时意识到2HG心血管营养不良的治疗法意在是通过传染病高血糖改善病人的生活准确性，延长病人寿命，血糖操控本身仅仅是一种手段，而并非2HG心血管营养不良的治疗法意在。 另一方面，PIO为既有的病理制订者现阶段可以让代谢物一氧化氮退出历史剧中舞台吗？正确显然究竟定的。本较慢提拔里，仅仅慎重考虑全身性、脑血管、高血糖和脾脏等替代往南，而并很难慎重考虑心血管营养不良的神经损害、丝丝损害、心血管营养不良相关病毒和心血管营养不良的急性高血糖。这些心血管营养不良高血糖的保健并非不极其重要，但仍不够一些PIO既有的证词，而在该较慢提拔里无法展现出。慎重考虑全身性营养不良及慢性脾脏病为心血管营养不良最极其重要的营养不良财政负担相关联，在根据该较慢提拔停用或不停用SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白抑制后，仍须要检查代谢物一氧化氮和血糖操控意味著，并简介其他病理实证手册究竟停用其他降糖药可作或本品。 5、其他药物须要注意 较慢提拔还参阅了其他实证应以（practice issue）。例如，运用以SGLT-2类固醇时可慎重考虑多饮水，以避免口干和传染病脱水。根据美国制品药品监督管理机构局（FDA）备案规定，恩格列净不可不用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人才有肺功能衰竭或已在接受透析则不可不继续运用以SGLT-2类固醇。GLP-1蛋白抑制可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白抑制单独运用以均不引起低血糖，但如与其他存在低血糖显然性的药可作（如本品或磺脲类）联用时显然才会有低血糖显然性。因此，在血糖符合要求或接近符合要求的2HG心血管营养不良病人里停用两种药可作之一，则可不注意将有潜在低血糖显然性药可作的剂量增加20%~50%，或转化为相对低超强度的治疗法。 6、概括 SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白抑制可以有效减缓2HG心血管营养不良病人的全身性营养不良及慢性脾脏病显然性，但也存在潜在的显然性和药物财政负担。病理牙医可不前提慎重考虑病人的实际意味著及前提一般而言，主导规章符合病人的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白抑制治疗法2HG心血管营养不良的病理实证手册》BMJ较慢提拔为法制五年制牙医在病理实证里选用这两种药可作给予简介，并可作为医眼疾主导制订者的来进行可不用软件。

科医学家简介

李舍予，药学博士，四川大学特罗斯季亚涅齐所医院功能障碍新陈代谢科教授，硕士研究生讨教。广元市学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学特罗斯季亚涅齐所医院里国循证药学里心循证评价与较慢手册实验室副所长/里国MAGIC里心制订主管，里华心血管营养不良学才会肥大与心血管营养不良学组干事长，广元市传染病药学才会功能障碍新陈代谢性营养不良应对分才会副所长干事长，广元市药学才会心身药学专委才会干事长，广元市护理人员协才会功能障碍新陈代谢科护理人员分才会干事，广元市医促才会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委才会常务干事长，广元市医促才会心血管营养不良及新陈代谢性营养不良专委才会干事长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文医学期刊副所长，《里国五年制药学》杂志青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文医学期刊审稿人。主持国家自然科学基金、广元市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一创作者或互联创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外医学期刊刊出论文数十篇，曾作为病理主席牵头规章该协会心血管营养不良病理实证手册。

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编辑 | 张小龙