耐药时代的泌尿系统感染管理：解析十种抗菌药物技术的发展现状

在临床常以见的传染类型中时会，泌尿系传染排名榜第四，引发叛将将非常少占多数 12.9%。泌尿系传染大都局限于下尿路，之外间歇性、尿道炎，但也时会招致炎和胃盂胃炎。泌尿管理系统传染以传染简而言之区分为活动中心都将和病房都将，二者的主要致病菇之外为革兰比如说杆菇。但随着抗性菇一时期的过后，革兰比如说杆菇抗性严重影响，值得注意是产出 AmpC 激酶和产出 ESBL 激酶的肠杆菇一科细菇，产出锂青霉烯激酶的肠杆菇一科细菇（CRE），以及多重抗性（MDR）的残留物所谓单胞菇，为泌尿系传染的病人制剂选项择带给困难。

2016 年 10 月底，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 登载科学论文提到，抗性生态下非常无需加强对病患传染部位全面诊断指标，选项择正确的给药物施打，给药物简而言之和抗传染肌肉注射。

给药物年前无需提出和解决七个疑虑

1. 病患是否引发了泌尿系传染？

2. 依据累及的脑部，传染部位为上尿路还是下尿路？

3. 传染是否伴随泌尿生殖道的结构或新的功能异常以，该泌尿系传染为一致性还所谓一致性？

4. 为了制定非常正确的初始长处高血压提议，判断传染的严重影响总体如何？

5. 病患是否有着传染抗性菇的可能时会主因？

6. 依据严重影响总体，病患不应在重症还是开刀病人？

7. 影像学核对对诊断和病人的价值有哪些？

求解病人选项择的十种制剂

正确诊断再次再行进行时都是在抗菇制剂长处病人。非一致性间歇性初始长处病人举亦然来说选项择窄可知抗菇制剂，而急性胃盂胃炎则举亦然来说改用广可知抗菇制剂作为都是在长处病人选项择，一旦给予尽可能病人病原菇后再行启用降于阶梯病人提议。

泌尿系传染的抗菇制剂选项择无需多方面顾虑，之外抗菇可知、当地细菇抗性大局、合并性疾病（如肝新的功能不全、胃新的功能不全）、制剂过敏巨著，全面性抗菇制剂的漏出巨著、抗菇制剂的耐用性以及在唾液中时会的属电导率。

重症泌尿系传染病患的主要致病菇为胃埃希菇（64.9%），败血症巴氏菇（10.1%），难以捉摸接合杆菇（5%），粪肠球菇（4.1%）和残留物所谓单胞菇（2.7%）。而开刀病患所检出致病菇和占多数比时会有一定差别，主要包含胃埃希菇（48.9%），肠球菇旧属（18%），败血症巴氏菇（14.5%），残留物所谓单胞菇（9.6%），难以捉摸接合杆菇（6.4%），阴沟肠杆菇（4.6%），产出酸巴氏菇（2.5%）和其他如弗氏羧酸杆菇、一科泽氏羧酸杆菇、产出气肠杆菇、库珀菇、粘质沙雷菇等。

据另据，病人年前明了病患既往泌尿系传染的正确致病菇及抗性性可使初始抗菇制剂选项择准确叛将由 32% 低至 76%。此外，一旦细菇培养和药物敏试验结果可行时，不应及早加大初始长处病人提议。广可知抗菇制剂所带给的抗性菇选项择压力，对抗性菇新的出现是一个很重要角色。据另据，将非常少 25%～42% 的妇女急性间歇性病患可以自愈，在并未经过正确病人的病患中时会，大部分有将非常少 2% 非一致性急性间歇性病患时会令人满意为胃盂胃炎，这说明了着下尿路传染举亦然来说临床表现较差。

呋喃妥因

呋喃妥因始终保证着在非一致性间歇性长处病人中时会的三线地位。来自American 2003～2012 年的原始数据得出结论，重症妇女病患中时会胃埃希菇对呋喃妥因的的抗性性大部分为 0.9%。但随着产出 ESBL 病原菇的低，开刀病患中时会呋喃妥因的抗性叛将在低。新的西兰 2007～2013 年的原始数据得出结论，泌尿系传染中时会混和的产出 ESBL 胃埃希菇对呋喃妥因的尖锐性由 91% 降低于至 83%，而阴沟肠杆菇、产出气肠杆菇、败血症巴氏菇和沙雷菇旧属对呋喃妥因的抗性叛将高达 20%-30%。产出生抗性的主要主因之外男性、病房都将传染、对静脉注射抗菇制剂抗性如环丙沙星、以及细菇产出 ESBL 激酶等。

磷霉素

迄今为止有少数发达国家在不广泛应用磷霉素，市售制剂之外静脉注射磷霉素三丁胺醇和注射用磷霉素二氟。对于妇女急性非一致性间歇性，除此以外病人提议是静脉注射单剂磷霉素三丁胺醇散 3 g。感染性病原菇对磷霉素的尖锐性比较平衡。来自新的西兰 2010～2013 年的原始数据得出结论，感染性混和的 868 亦然胃埃希菇中时会有 99.4% 的菇株对磷霉感。即便对于之外产出 ESBL 细菇在内病房都将 MDR 细菇，仍有 94.5% 菇株对磷霉感。来自新的西兰 2007～2013 年的原始数据得出结论，将非常少有 95% 的产出 ESBL 胃埃希菇和 97% 的产出 AmpC 激酶胃埃希菇对磷霉感。与锂青霉烯类固醇来得，磷霉素对于抗性肠杆菇一科细菇，值得注意是产出 ESBL 的胃埃希菇，理论上性非常为，并且价格比较很低。

当然，仍有少数沿海地区存在磷霉素抗性低趋势。American波士顿 2010 年 1 月底～2013 年 6 月底 另据推断，204 株感染性混和 MDR 比如说杆菇中时会，磷霉素抗性叛将为 19.9%，而产出 ESBL 败血症巴氏菇对磷霉素抗性叛将高达 32%。磷霉素抗性与 ESBL 激酶特别，其中时会与产出 ESBL 胃埃希菇特别的两种 ESBL 激酶分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

丙氧苄啶-磺胺丙噁唑（TMP/SMZ）

随着细菇抗性性低，许多发达国家不再行将 TMP/SMZ 作为重症非一致性间歇性，一致性泌尿系传染和急性胃盂胃炎的三线长处病人制剂。American 2003～2012 年重症年长妇女泌尿系传染病患中时会，胃埃希菇对 TMP/SMZ 的抗性叛将高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 抗性叛将低于 20% 的沿海地区，如果病患全面性有 TMP/SMZ 或环丙沙星的漏出巨著，既往引发过产出 ESBL 胃埃希氏菇传染，或者全面性旅行到过 TMP/SMZ 抗性叛将很低的沿海地区，该病患不可再行将 TMP/SMZ 作为长处病人提议。迄今为止产出 ESBL 的胃埃希菇和败血症巴氏菇对 TMP/SMZ 的抗性叛将极小 66%，产出 AmpC 激酶的胃埃希菇对 TMP/SMZ 的抗性叛将高达 35%～40%，因此大部分在药物敏结果提示尖锐时才能不广泛应用 TMP/SMZ。

萘吲哚

萘吲哚类制剂（兹萘沙星、环丙沙星和左氧萘沙星）是病人非一致性间歇性的二线病人制剂，当抗性叛将低于 10% 时，也可作为一致性泌尿系传染和胃盂胃炎病人的选项择之一。但对于感染性的致病菇，无论是活动中心还是病房，萘吲哚类制剂的抗性性之外呈现出低趋势。American 2003～2012 年重症年长妇女泌尿系传染统计学发掘出，胃埃希菇对于环丙沙星的抗性性从 3.6% 低至 11.8%。而开刀病患的泌尿系传染中时会，胃埃希菇和残留物所谓单胞菇对吲哚类制剂的抗性叛将分别是 34.5% 和 34%，美洲开刀病患中时会，大部分有 7% 的产出 ESBL 的胃埃希菇和 18% 的产出 ESBL 的残留物所谓单胞菇对环丙沙星尖锐。使萘吲哚类制剂抗性叛将低的影响主因之外致病菇产出 ESBL 激酶值得注意是 CTX-M-15 型，尿路置管，堂年前传染，居住于护理人员机构，高龄化，年长男性，有泌尿系传染家族巨著，既往有 TMP/SMZ、丙硝唑和萘吲哚类制剂漏出巨著等。

吲哚菇素

从美洲的研究者原始数据分析，吲哚曲松对大都数尿路传染致病菇尖锐，因此可作为有用泌尿系传染和急性胃盂胃炎初始长处病人选项择制剂。但来自长期护理人员机构的病患，对于产出 AmpC 激酶和产出 ESBL 激酶细菇，吲哚曲松有着很低的抗性叛将，不应慎可用病房都将泌尿系传染长处病人，值得注意是对于病痛较重的胃盂胃炎或有抗性菇传染可能时会的病患。

吲哚他啶有着和吲哚曲松完全相同的抗菇活性，值得注意是针对所谓单胞菇旧属，因此可以被当作一致性泌尿系传染或急性胃盂胃炎的长处病人制剂。

吲哚两场苯丙酸与吲哚他啶的抗菇活性完全相同，但对 AmpC 激酶的降解作用比较平衡，将非常少有 96.6% 的产出 AmpC 激酶胃埃希菇对吲哚两场苯丙酸尖锐，因此可当作这类病原菇归因于有用泌尿系传染或胃盂胃炎的病人选项择。为了达到最大者的抗菇活性，细菇 MIC 为 4～8 μg/mL 时，吲哚两场苯丙酸无需给予很低施打（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于吲哚两场苯丙酸可以进一步被核对和为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 激酶降解，产出 ESBL 激酶的胃埃希菇和产出 ESBL 激酶败血症巴氏菇对吲哚两场苯丙酸的尖锐叛将大部分为 53% 和 58%，因此吲哚两场苯丙酸不再行长处可用产出 ESBL 激酶的细菇传染，值得注意是对于危重病患或细菇 MIC 极小 2 μg/mL 时。

当病患制剂选项择受限或并未可替代制剂时，FDA 延揽用吲哚他啶-米拉巴坦混和制剂病人之外胃盂胃炎在内的一致性泌尿系传染。米拉巴坦是一种新的型二氮杂二环三氯类化合物，与定格的β咪唑抗病毒相同，它不旧属于β咪唑类制剂，但对 A 类激酶（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类激酶（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类激酶（如 OXA-48）之外有较差的抗菇活性。因此，米拉巴坦可理论上低吲哚他啶对产出 AmpC 激酶和 ESBL 激酶的肠杆菇一科细菇、吲哚他啶抗性的阴沟肠杆菇、产出 KPC 激酶的败血症巴氏菇以及多重抗性残留物所谓单胞菇活性。

β咪唑类/β咪唑激酶抗病毒

除非药物敏提示尖锐，否则阿莫西芳和氨苄西芳不应避开作为泌尿系传染的长处高血压。重症年长妇女非一致性间歇性病患胃埃希菇对氨苄西芳的抗性叛将高达 41%，胃埃希菇、败血症巴氏菇和难以捉摸接合杆菇对阿莫西芳克拉维酸钾的抗性叛将大致相同 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西芳克拉维酸钾是泌尿系传染的二线病人制剂，但由于胃埃希菇对 TMP/SMZ 和萘吲哚的抗性叛将呈低趋势，也进一步沦为间歇性病人的选项制剂。2014 年，欧洲抗微生物制剂尖锐性试验秘书处带入非一致性泌尿系传染病人中时会阿莫西芳克拉维酸的药物敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这说明了与环丙沙星来得，阿莫西芳克拉维酸钾在病人急性非一致性间歇性中时会失败叛将也在低。

哌拉西芳他唑巴坦是一种广可知抗菇制剂，对肠杆菇一科细菇和所谓单胞菇旧属之外有较差的抗菇活性。是中时会重度一致性泌尿系传染和病房都将泌尿系传染长处病人选项择之一。

β咪唑/β咪唑激酶抗病毒（BLBLIs）（阿莫西芳克拉维酸钾，哌拉西芳他唑巴坦，氨苄西芳舒巴坦，吲哚哌酮舒巴坦和替卡西芳克拉维酸）在病人产出 ESBL 激酶细菇传染中时会存在争议。新的西兰 2007~2013 年体外研究者推断，产出 ESBL 胃埃希菇对阿莫西芳克拉维酸钾的尖锐叛将为 33%，中时会介叛将为 55%。而在美洲，极小 80% 的产出 ESBL 胃埃希菇、非常少 100% 产出 ESBL 难以捉摸接合菇和 20%-30% 的产出 ESBL 败血症巴氏菇对哌拉西芳他唑巴坦尖锐。

Vardakas 等登载的管理系统评分结果得出结论，BLBLIs 与锂青霉烯类抗菇活性非常为，可以作为产出 ESBL 肠杆菇值得注意是胃埃希菇的长处和尽可能病人。而在在的研究者推断，锂青霉烯类抗菇制剂对产出 ESBL 激酶的肠杆菇一科细菇归因于菇血症（将非常少 20% 来源为泌尿系简而言之）优于哌拉西芳他唑巴坦。可以确定的是，这些抗性菇可以通过产出生 AmpC 激酶、外排阀门、膜圆孔细胞内缺失以及改变青霉素结合细胞内靶位等方式低哌拉西芳他唑巴坦和阿莫西芳克拉维酸的抗性性。

总体而言，当正确为尖锐的产出 ESBL 胃埃希菇归因于下尿路传染时，阿莫西芳克拉维酸可以作为理论上的病人制剂。当产出 ESBL 胃埃希菇对哌拉西芳他唑巴坦的 MIC ≤ 16 mg/L 时，值得注意是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻中时会度一致性尿路传染的尽可能病人选项择。低哌拉西芳他唑巴坦制剂施打或延长静脉注射短时间可以改进药物代逆力学结果，降于低病患死亡叛将。但对于中时会重度传染，值得注意是 OXA-1/30 激酶特别的胃埃希菇或败血症巴氏菇特别传染，时会低哌拉西芳和他唑巴坦抗性性，不应避开不广泛应用哌拉西芳他唑巴坦氟。

锂青霉烯类

无论美洲还是欧洲，锂青霉烯类制剂（培南西司他丁、美罗培南、利是培南和厄他培南）对不产出 ESBL 的肠杆菇一科细菇以及产出 ESBL 胃埃希菇保证着最弱的抗菇活性。锂青霉烯类制剂对绝大都数产出 ESBL 激酶细菇尖锐，常以被延揽作为三线病人制剂，值得注意对于有抗性菇传染可能时会的危重症病患。然而，随着细菇抗性性低，锂青霉烯类制剂对所谓单胞菇旧属、产出 ESBL 的败血症巴氏氏菇及阴沟肠杆菇的尖锐性降低于。来自American的一项有关残留物所谓单胞菇抗性性研究者结果推断，利是培南、培南和美罗培南的抗性叛将大致相同 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病患混和的残留物所谓单胞菇抗性叛将低，对利是培南、培南和美罗培南的抗性叛将大致相同 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于锂青霉烯类制剂漏出时会造成抗性细菇定植或传染，因此不应严格受限该类制剂使用，必要性时不应停药物或降于级使用。

乙基天冬氨酸类

乙基天冬氨酸类制剂几乎全部经消化道排泄，尿药物电导率高，是 FDA 延揽可用泌尿系传染制剂，但受到胃毒性、虹毒性和细菇抗性性的受限。阿提姆星对许多之外产出 ESBL 细菇，多重抗性所谓单胞菇和克拉克不逆杆菇等抗性革兰比如说杆菇理论上，可以长处病人一致性尿路传染和急性胃盂胃炎。在在研究者推断，那些开刀病患泌尿系混和残留物所谓单胞菇、吲哚他啶不尖锐的残留物所谓单胞菇、美罗培南不尖锐的残留物所谓单胞菇和克拉克不逆杆菇基本上对阿提姆星尖锐，尖锐叛将大致相同 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻胃毒性，举亦然来说改用阿提姆星单施打给药物或联合其他抗菇制剂（如氨苄西芳），并可以作为有抗性菇传染可能时会的一致性泌尿系传染和急性胃盂胃炎的长处病人制剂。而由于抗性叛将高，庆大霉素或妥布霉素不对长处病人选项择区域。此外，随着细菇抗性性低趋势，乙基天冬氨酸类抗性的革兰比如说杆菇，如堂年前都将产出 ESBL 胃埃希菇、产出 ESBL 败血症巴氏菇和克拉克不逆杆菇自此出现。

多粘菇素类

多胶菇素类制剂之外多胶菇素 B 和多胶菇素 E，迄今为止在临床上常以作为病人锂青霉烯类抗性肠杆菇一科细菇、多重抗性残留物所谓单胞菇和克拉克不逆杆菇病人的最后一道防线。开刀病患泌尿系传染所混和残留物所谓单胞菇、吲哚他啶不尖锐的残留物所谓单胞菇、美罗培南不尖锐的残留物所谓单胞菇和克拉克不逆杆菇对多胶菇素的尖锐叛将大致相同 98%、100%、97% 和 100%。病人一致性泌尿系传染或急性胃盂胃炎举亦然来说改用胶菇素静脉简而言之给药物，但当病患胃新的功能不RC，不可改用静脉给药物，膀胱烘干（10万 IU 胶菇素溶解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次烘干，紧接著病人 3~7 天）可可用多重抗性菇传染的间歇性。多胶菇素仍保证着很低的抗性叛将，但随着高血压低，抗性叛将也自此低，抗性组态是真核细胞介导的染色体基因突变。降于低抗性引发致使病人失败的策略之外改进给药物施打、给药物间隔和病人肌肉注射，对于产出锂青霉烯激酶的败血症巴氏菇，MIC>1 mg，肌酐清除叛将极小 80 mL/min 时可考虑联合高血压。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类固醇，是米兹环素的衍生物。由于替加环素很少经消化道排泄，因此尿药物电导率很低，并且易于出现抗性，不延揽常以规可用泌尿系传染。由于考虑到病人泌尿系传染理论上性和耐用性原始数据，改用高施打给药物（负荷施打 200~400 mg，保持施打每天 100~200 mg）可可用抗性菇病人的替代提议。替加环素不延揽单药物不广泛应用，常以可用与其他理论上抗菇制剂协同的联合病人选项择，之外锂青霉烯、粘菇素或乙基天冬氨酸类。在重症传染中时会，替加环素的不广泛应用与全因死亡叛将特别。

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编者： 李晴