新型降糖药；也治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ较快速举荐《SGLT2抑制和GLP-1酶-HT外科手术男同志2标准规范型哮喘的外科出发点须知》理解［J］. 里国预科药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：浙江大学特罗斯季亚涅齐病房

无线通信所作：李舍予，副教授，工商管理制度研究者生导师

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持续发展，钾-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高甲状腺激素素样肽-1（GLP-1）酶-HT作为两种新标准规范型降糖药剂，被多项大样本高数量级随机对照试验证实其独立于降糖抑制作用的肺脏及肺脏保护抑制作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际须知颁布机构MAGIC证词生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学特罗斯季亚涅齐病房一同发起针对亚洲地区2标准规范型哮喘病变的《SGLT2抑制和GLP-1酶-HT外科手术男同志2标准规范型哮喘的外科出发点须知》（下述简称较快速举荐）颁布。该须知依据BMJ较快速举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准规范化方式上，以病变商业价值为须知出发点，商议来自亚洲地区十余个国家激素、肺内、预科药学、老年药学等外科药学研究员和方法学家编制外科问题拟定诊疗作法，并与国际顶级证词合成团队收集最佳循证药学证词。该须知的高度可视化的证词和举荐呈现来开展为外科出发点里的医患都由决断备有了显然，而这些来开展和贴近外科的决断模式帕显然对我国预科心理医生的2标准规范型哮喘诊疗备有务实的帮助。

1、较快速举荐对SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT可用的建议

本较快速举荐适运用于外科心理医生接诊男同志2标准规范型哮喘病变时，权衡有否停用SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT的外科场景。在较快速举荐里，这两种药剂的比方说不如此一来依赖于甲状腺激素或果糖血浆水平，而在于较宽肺脏及肺脏哮喘显然性，根据病变5年将近牵涉到肺脏、肺脏哮喘及遇害显然性开展预测，进一步判断服药。较快速举荐强调，不应不应将选用经本地数据资料验证的依赖于外科能够的2标准规范型哮喘显然性预测模标准规范型开展较宽显然性评估（例如我国可概述China-PAR模标准规范型）。而当未适合于的显然性预测模标准规范型或模标准规范型不应用（如China-PAR模标准规范型推算较为复杂，如无来开展帮助很难在急诊场景转用）时，较快速举荐根据外科心理医生惯用，颁布了简化版显然性整体。

无典范肺脏哮喘及慢性糖大肠病，且心肺脆弱状况较极多（不少于3个）

无典范肺脏哮喘及慢性糖大肠病，且心肺脆弱状况并不多（3个以上）

已病患典范肺脏哮喘（都有冠心病或卒里），且无慢性糖大肠病〔都有推估肺小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白蛋白排出部将≥30 mg/24 h或大肠白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性糖大肠病，且无肺脏哮喘

同时病患肺脏哮喘和慢性糖大肠病

心肺脆弱状况都有老年人（年龄>60岁）、年长者、高危族裔（美国人、非洲裔和西班牙裔）、肺脏或肺脏哮喘家族史、即将吸烟、血脂异常、甲状腺激素操控不理想及血压操控不理想。其里血脂、甲状腺激素和血压操控不理想可概述如下标准规范：总大肠酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白大肠酸（HDL-C）6.5%为甲状腺激素操控不理想，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操控不理想。

较快速举荐对于无典范肺脏哮喘及慢性糖大肠病的2标准规范型哮喘病变根据有否少于3个心肺哮喘脆弱状况开展划定：≤3个心肺脆弱状况的分组趋向于于那些具备最高心肺显然性的2标准规范型哮喘病变，而>3个脆弱状况的分组更趋向于于那些心肺显然性少于最高显然性，却大于心肺哮喘二级预防性的病变。

在确认人群后，较快速举荐分别计算出来5条举荐建议：

在无典范肺脏哮喘及慢性糖大肠病且心肺脆弱状况较极多的2标准规范型哮喘病变里，在权衡有否加用SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT时，不应与病变前提争辩其显然性和预见，但不正因如此举荐SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT（偏举荐）。

在无典范肺脏哮喘及慢性糖大肠病且心肺脆弱状况并不多的2标准规范型哮喘病变里，不应与病变前提争辩显然性和预见，举荐权衡可用SGLT-2抑制（偏举荐），而不正因如此举荐GLP-1酶-HT（偏举荐）。

在患有肺脏或肺脏典范哮喘之一（而非同时患肺脏哮喘或慢性糖大肠病）的病变里，不应与病变前提争辩显然性和预见，举荐权衡可用SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT之一（偏举荐）。

在同时患有肺脏及肺脏典范哮喘的病变里，正因如此举荐SGLT-2抑制（强举荐），在与病变前提争辩显然性和预见后，也可举荐权衡可用GLP-1酶-HT（偏举荐）。

当病变需在SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT间做比方说时，权衡到GLP-1酶-HT的显然性及预见，尤其是其给病变所引发的可用负担（以外我国主要医保领到以外的GLP-1酶-HT多为每日1~2次替代性），更趋向于于可用SGLT-2抑制，但该决定比方说能够在与病变前提争辩显然性和预见后做（偏举荐）。

“强举荐”所称干预（这里所称两种新标准规范型降糖药剂）所造就的显然性和预见的差异较为明确，明显支持服药（或不服药），在大多数完全大多数病变均亦会比方说可用（或不可用）该干预。这时，外科心理医生非常少需简单详述服药的旨在、显然性和预见以及需提醒即可。非常少当外科心理医生挖掘出一些特殊情况，或病变尤其提出一些合理的顾及时，显然不提出异议该举荐建议。

“偏举荐”则所称干预所造就的显然性和预见并非十分明确，其衡量标准规范因人而异。例如有些病变对终末期肺病慢性肺脏的生活完全尤其不能容忍，而对遇害的接受程度反而很低。同时另一些病变则比如说。这种差异被称做病变的道德或偏好。这时，能够外科心理医生将药剂的显然性和预见电子邮件客观地告知病变，使其在心理医生的所称导下理智地做合理自己决定。这一更进一步被称做医患都由决断——心理医生在这一更进一步里除了关注病变的决断本身，务必要认真询问病变做这一决断的理由，确保病变做的决断前提理智，而非基于不前提电子邮件或特殊情感。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶-HT外科不应用路径

2、外科心理医生如何开展外科决断 当外科心理医生权衡有否在男同志2标准规范型哮喘病变里加用SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT里的一种时——尤其是当甲状腺激素操控不佳，或病情恶化出现转变时（如新病患了冠心病或挖掘出大肠白蛋白排出部将缩减或eGFR攀升）——外科心理医生不应前提权衡停用这两种药剂的显然性和预见。预见方面： （1）SGLT-2抑制对病变所造就的预见都有遇害、非误杀性心肌梗死、肺衰竭（能够肺脏）、因心肌梗塞住院和严重高甲状腺激素的显然性降低，同时显然造就近2 kg的体数量级攀升。 （2）GLP-1酶-HT的预见与SGLT-2抑制相似，但对心肌梗塞住院的保护较偏，而更显然减极多非误杀性卒里的显然性，体数量级平均减极多约1.5 kg，生活数量级也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2抑制也显然导致生殖道感染显然性成倍缩减，年长者生殖道感染通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 外科心理医生不应前提评估可用该药剂后牵涉到生殖道感染的显然性，并提前采取防范措施。 例如保持每天不极少于1次的亦会阴部清洁。 如果牵涉到供称生殖道感染的展现，不应忽视，不应及时到病房就诊。 （2）可用SGLT-2抑制的病变也有相当大的几部将牵涉到哮喘于在酸里毒。 不应提醒SGLT-2抑制相关的于在或于在酸里毒，病变甲状腺激素通常无明显升温（随机甲状腺激素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会引发严重损害。 但不应提醒提醒病变因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况权衡有否需暂停SGLT-2抑制的可用，或适当系统对血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因甲状腺激素不高而排除于在的显然性。 一旦牵涉到血酮或大肠酮升温，则根据情况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在权衡到SGLT-2抑制相关于在或于在酸里毒牵涉到显然性很低，且很极多引发严重后果，因此对于大多数低显然性病变无需减极多SGLT-2抑制的可用。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2抑制显然引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变缩减截肢的显然性，但在本较快速举荐相关的系统赞誉里并未得到证实，以外尚不足以影响外科决断。 （4）2标准规范型哮喘病变可用GLP-1酶-HT的主要顾及为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶-HT相关胃肠道不良反不应显然通过减极多进食，进而优化病变减重和降糖的疗效，但外科心理医生在消除病变对服药后引起进食减极多而“营养不良”的顾及同时，仍不应重视影响病变生活数量级的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病变显然引发比哮喘本身更大的痛苦。 （5）较快速举荐里GLP-1酶-HT的举荐位置略大于SGLT-2抑制的 一个重要原因是由于替代性所致的可用负担。 本较快速举荐在平衡显然性和预见时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1酶-HT开展的。 每周1次替代性亦会可显著减极多2标准规范型哮喘病变对替代性制剂的反感。 当然，这些权衡在病变里长期存在高度异质性，具体决断时不应在前提了解病变的想法后一同做决断。 （6）以往研究者曾提出GLP-1酶-HT显然与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的显然性缩减有关，但这些不良事件牵涉到部将很低，且未被高数量级系统赞誉证实。 3、如何可用较快速举荐

较快速举荐的网页版针对外科心理医生不非常少备有了可视化总结来开展（visual summary），还备有了运用于医患都由决断的MATCH-IT交互来开展（）。外科心理医生在打算向病变举荐SGLT-2抑制或GLP-1酶-HT时，可以通过MATCH-IT交互来开展较快速查找须知举荐建议及其依据。这些来开展直觉易懂，外科心理医生可用时无需像写出现代须知一样，能够把具体的举荐内容及病变潜在的显然性和预见烂熟于心，而后如此一来开展外科出发点。这些来开展尤其适合于从事非哮喘专科的预科心理医生和普通内科心理医生。

当外科心理医生在急诊或急诊接诊某一病变时，首先未确定目的人群归类，随后定位到对不应的举荐条目。外科心理医生可以较快速写出针对该病变的举荐建议，如能够开展医患都由决断可以页面下面的证词数据资料（evidence profiles），查看可用或可用这两种药剂之一所对不应量化的显然性和预见。随后的源泉权衡（individual consideration）里都有了关键出发点要点（practice issue），所称出外科心理医生在可用里的具体需提醒和可用小技巧。如希望通过该较快速举荐开展医患都由决断，还可以进一步页面网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp不应用软件开展须知查找。该不应用软件可以查找须知全文，其里的研究者证词（research evidence）来开展可以备有明晰的证词数据资料。而决断专门设计（decision aids）来开展可以帮助病变更快速非常容易的理解其有否停服药剂所造就的显然性和预见，缩减医患沟通效部将，使在急诊诊间或急诊床旁借助哮喘服药的医患都由决断视作显然。

4、如何是非果糖血浆和甲状腺激素操控 该较快速举荐和持续发展多项外科出发点须知里所转用的“基于较宽显然性的决断模式”里，果糖血浆和甲状腺激素系统对造就的帮助更加有限。在该较快速举荐里，甲状腺激素操控不满意非常少作为心肺哮喘的脆弱状况之一，运用于划定无典范肺脏哮喘及慢性糖大肠病病变的较宽显然性归类。那么，果糖血浆和甲状腺激素操控有否就不重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，果糖血浆“可算”（或称达到源泉操控目的）作为哮喘外科手术方案比方说依据的地位不太可能被偏化了。果糖血浆持续发展已视作哮喘管理制度里最不稳定的反不应甲状腺激素长年操控的重要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是病变重要的终点（patient-important outcome，PIO），非常少当缺乏PIO时则亦会为了让替代终点开展外科决断。随着大量哮喘肺脏拮据研究者（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT已有大量PIO的证词，且并未挖掘出果糖血浆或其他操控测试方法对其疗效长期存在显著影响。因此，以外所转用的“基于较宽显然性”的外科手术作法在循证药学上相比基于果糖血浆的决断更为可靠。如果从历史的固执是非哮喘的系统对测试方法，从过去的大肠糖、空腹甲状腺激素到现在的果糖血浆，其外科意义均具备阶段性。这些替代终点的商业价值本身是药学研究者根据其与PIO的相关性象征性的，而随着人类对药学和生物学相识的不断加深，这些替代测试方法将不断渐进，直到PIO可以直接所称导外科决断。外科心理医生和病变不应随时意识到2标准规范型哮喘的外科手术旨在是通过预防性并发症优化病变的生活数量级，顺延病变寿命，甲状腺激素操控本身非常少是一种手段，而并非2标准规范型哮喘的外科手术旨在。 另一方面，PIO为导向的外科决断今后可以让果糖血浆退出历史舞台吗？答案显然有否定的。本较快速举荐里，非常少权衡到肺脏、心血管、心肌梗塞和肺脏等替代终点，而并未权衡到哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘相关感染和哮喘的急性并发症。这些哮喘并发症的公共卫生并非不重要，但仍缺乏一些PIO导向的证词，而在该较快速举荐里无法展现。权衡到肺脏哮喘及慢性糖大肠病为哮喘最主要的哮喘负担来源，在根据该较快速举荐停用或不停用SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT后，仍需检查果糖血浆和甲状腺激素操控情况，并概述其他外科出发点须知有否停用其他降糖药剂或甲状腺激素。 5、其他服药需提醒 较快速举荐还详述了其他出发点要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2抑制时可权衡多饮水，以避免鼻塞和预防性硫酸。根据美国酒类药品监督管理制度局（FDA）审批明定，恩格列净不不应运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肺功能衰竭或已在接受肺脏则不不应继续可用SGLT-2抑制。GLP-1酶-HT不应提醒在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃下述保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT单独可用均不引起低甲状腺激素，但如与其他长期存在低甲状腺激素显然性的药剂（如甲状腺激素或磺脲类）联用时显然亦会有低甲状腺激素显然性。因此，在甲状腺激素可算或接近可算的2标准规范型哮喘病变里停用两种药剂之一，则不应提醒将有潜在低甲状腺激素显然性药剂的剂量减极多20%~50%，或转化为相对低强度的外科手术。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1酶-HT可以有效降低男同志2标准规范型哮喘病变的肺脏哮喘及慢性糖大肠病显然性，但也长期存在潜在的显然性和服药负担。外科心理医生不应前提权衡病变的实际情况及合理偏好，都由颁布合理病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶-HT外科手术男同志2标准规范型哮喘的外科出发点须知》BMJ较快速举荐为我国预科心理医生在外科出发点里选用这两种药剂备有概述，并可作为医患都由决断的专门设计来开展。

研究员简述

李舍予，药学博士，浙江大学特罗斯季亚涅齐病房激素激素科副教授，工商管理制度研究者生导师。南充学术和系统设计杰出代表后备属意（第十三批），浙江大学特罗斯季亚涅齐病房里国循证药学里心循证赞誉与较快速须知研究者室副主任/里国MAGIC里心执行所称导工作，里华哮喘学亦会肥胖与哮喘学组秘书长，南充预防性药学亦会激素激素性哮喘防控分亦会副主任秘书长，南充药学亦会心身药学专委亦会秘书长，南充医师协亦会激素激素科医师分亦会秘书，南充医促亦会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委亦会副总干事，南充医促亦会哮喘及激素性哮喘专委亦会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊物编委，《里国预科药学》杂志中学生编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术刊物审稿人。主持国家自然科学基金、南充科技厅科研课题等多个科研，作为第一所作或无线通信所作在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊物发表科学论文数十篇，曾作为外科总干事牵头颁布国际哮喘外科出发点须知。

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编辑 | 张小龙